Inscrição – Retiro de Silêncio e Jejum

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Você realizou sua pré-inscrição para o retiro de silêncio e jejum. Aguarde a confirmação de sua inscrição via email.

Apresentação

Este formulário tem como objetivo conhecê-l@ melhor e compreender suas condições atuais de saúde física, emocional e mental, suas experiências anteriores e suas motivações para participar do retiro.

As informações são utilizadas para avaliarmos, junto com você, qual experiência e modalidade de alimentação são mais adequadas durante sua permanência no Portal.

Pedimos que responda com sinceridade e atenção. Algumas respostas poderão gerar a necessidade de uma conversa individual ou de avaliação/liberação de profissional de saúde antes da confirmação da participação.

As informações de saúde serão tratadas de forma confidencial e utilizadas exclusivamente para a organização, segurança e acompanhamento de sua participação no retiro.

0. SOBRE O RETIRO

Para qual experiência você está se inscrevendo? (obrigatório – múltipla escolha)

Escolha uma opção

Ano Novo de Silêncio e Jejum Retiro de Silêncio e Jejum – 7 dias Retiro de Silêncio e Jejum – 14 dias Retiro de Silêncio e Jejum – 21 dias Retiro Natureza e Medicina – silêncio e sutilização alimentar, incluindo alimentos sólidos Retiro Detox – 3 dias Ainda não sei e gostaria de orientação

Data de início

DD/MM/AAAA

Data de saída

DD/MM/AAAA

Você pretende permanecer durante todo o período inicialmente escolhido?

Sim Não Ainda não sei

Já esteve anteriormente no Portal Mãe Mirra?

Sim Não

Se sim, quando e em qual atividade/retiro?

1-) Dados Pessoais

Nome

Data de Nascimento

DD/MM/AAAA

Celular

Endereço

Estudos (técnico, universitário, pós graduação, auto-ditada, estudos alternativos)

País Natal

Idioma de Origem

Outros idiomas que compreenda bem (se nenhum, deixe em branco)

Nível de Proficiência

Outros idiomas que compreenda bem (se nenhum, deixe em branco)

Nível de Proficiência

Peso

Altura

2-) Informações sobre nutrição

Ingere álcool?

Alimentação

Faz ou fez uso nos últimos 3 meses de cigarros, drogas, ou outro intoxicante (inclui cannabis proveniente de tráfico) ? Se sim, há quanto tempo?

Já fez uso de plantas de poder como ayahuasca, rapé, entre outras? Se sim, quando foi a última vez que consagrou?

3-) Avaliação de saúde

Por favor, marque na caixa se apresenta alguma das especialidades abaixo e de fatores que requerem maior atenção

anormalidades de pressão sistema cardíaco respiratório: anormalidades cardíacas, dor torácica, tosse, expectoração, palpitações cabeça: cefaleia, vertigens, tonturas nariz: obstrução nasal, rinorreia, epistaxe, espirros sistema digestivo: anormalidades de apetite, digestão, dor, náuseas, vômito sistema linfo hematopoiético: nódulos cutâneos (crescimento ganglionar, anemia, manchas roxas<br>(hematomas), sangramentos, infecções frequentes aparelho geniturinário: pedra nos rins, dores, disúria, incontinência, corrimento uretral, frigidez aparelho locomotor (fraqueza muscular, dores ósseas, manifestações articulares de dor, aumento de volume, deficiência funcional) sistema nervoso: nervosismo, insônia, vertigens, tremores, convulsões, parestesias, paralisias

Algum outro cuidado que devemos observar? Qual?

Já praticou e/ou se submeteu a técnicas de cura (ex: reiki, thetahealing, barras de axis, etc)? Se sim, qual?

3.1-) Autoanálise e autoavaliação

Desenvolvimento Corporal

Memória

Atenção/Raciocínio

Concentração

Por favor, descreva em detalhes suas experiências prévias com jejum (intermitente, seco, água, coados, duração e também como você se sentiu)

Quais qualidades/habilidades você reconhece em você?

Quais qualidades/habilidades você deseja desenvolver?

Tem alguém que você conheça (mesmo que só pelas redes sociais/livros/ambiente psíquico) que tem essas qualidades/habilidades da pergunta anterior?

O que busca ao realizar esse jejum?

Pode nos contar um pouco sobre você (trajetória de vida, quem é, o que gosta de fazer, seu serviço aqui na Terra, etc)

4-) Contato de emergência

Nome completo do Contato de Emergência

Qual o seu parentesco e/ou relação com esse contato?

Número de telefone do contato de emergência

Email do contato de emergência

5-) Termos de Aceitação

Marque as caixas para aceitar(obrigatório)

Abdicação de intoxicantes: Concordo em me abster de utilizar álcool, cigarro, maconha (proveniente do tráfego), ou qualquer substância industrializada (cocaína, ecstasy, LSD) durante minha estadia. Se quebrar esse acordo, entendo que eu posso ser convidado a me retirar sem aviso prévio); Abdicação de plantas de poder: Concordo me abster do uso de qualquer planta de poder durante minha estadia; Abdicação de plantas de poder: Concordo em me abster do uso de qualquer planta de poder no período de um mês anterior ao retiro; Compreendo e concordo que todos os aparelhos eletrônicos serão guardados- caso eu os leve ao espaço; Expresso meu total entendimento dos riscos de jejuar e me comprometo a seguir as instruções dos facilitadores e a notificar caso venha sentir um desconforto muito grande; Estou ciente de que é altamente recomendado a abstenção de carnes e qualquer derivado de leite ou ovo a partir de agora; Estou ciente de que é altamente recomendado eu me abster de açúcar refinado, sal, azeites e industrializados na semana anterior ao retiro; Estou ciente de que é altamente recomendado a dieta frugal a partir de agora;

6-) Para aprimorarmos nossa comunicação 🙂

Como ficou sabendo de nós?

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